【上越】結核指定医療機関の届出様式

印刷文字を大きくして印刷ページ番号：0046316 更新日：2020年6月11日更新

結核指定医療機関とは

　結核指定医療機関は、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づき結核の公費負担医療を担当する医療機関です。指定を受けずに結核公費負担医療を担当することはできません。
指定を受けることができるのは病院、診療所、薬局です。

内容	必要な場合	必要書類
指定手続き	新たに指定を受ける場合	(1) 結核指定医療機関指定申請書 (2) 同意書 (3) 副申書（1～5を記入してください。6は保健所記入欄ですので、記入しないでください。)
変更手続き	下記の事項に変更があった場合医療機関の名称変更医療機関の所在地（地名の変更など形式的なものに限る）開設者の名称及び住所 ※これ以外の変更については、いったん指定を辞退し、新たに指定の手続きを行ってください。	(1) 結核指定医療機関変更届出書 (2) 結核指定医療機関指定書（原本）
辞退手続き	下記の事項にあてはまる場合医療機関の廃止開設者の変更医療機関の移転開設者が個人から法人、法人から個人になったとき診療所が病院になったとき、病院が診療所になったとき ※辞退の日の３０日前までに届出	(1) 結核指定医療機関辞退書 (2) 結核指定医療機関指定書（原本）引き続き指定を受ける場合は、辞退手続きとともに指定手続きの書類も提出してください。
再交付手続き	紛失した場合	(1) 結核指定医療機関指定書再交付願汚したり破損した指定書があれば、あわせて提出してください。

　指定を希望する医療機関は、その所在地を管轄する保健所に必要書類を提出してください。

　※原則、申請書を受理した月の翌月１日からの指定となります。

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