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申請書類(各様式)及び注意事項

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0044267 更新日:2020年12月4日更新

 教員免許状の授与申請に必要な提出書類の様式はこちらからダウンロードしてください。書類の作成にあたっては、注意事項をよく読み、記載例を参照し、間違いのないようにしてください。 

 申請区分により必要な書類が異なりますので、提出書類一覧表により確認してください。

 保育士に対する幼稚園免許の期限付特例制度による申請は、様式が異なります。こちらのページで確認してください。

 
提出書類 注意事項・記入例
教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)
第1号様式 [Wordファイル/30KB]
第1号様式 [PDFファイル/103KB]

・申請区分がイ、エ~カ、クの場合は、第1号様式、第6号様式の両方が必要。
・申請する免許状の学校種・教科ごとに提出すること。(免許状1枚につき1申請書)
・免許状の種類は、「○○学校教諭○種(専修)免許状」と記入すること。
・特別支援学校教諭免許状の場合は、「教科等」欄に免許状に定める領域を記入すること。
・新潟県収入証紙を貼付のこと。
  第1号様式 3,300円  第6号様式 1,700円

【教員用】第1号様式 記入例[PDFファイル/105KB]

【教員以外用】第1号様式 記入例[PDFファイル/100KB]

 

教育職員免許状検定申請書(第6号様式)
第6号様式 [Wordファイル/31KB]
第6号様式 [PDFファイル/109KB]
履歴書(第2号様式)
第2号様式 [Wordファイル/84KB]
第2号様式 [PDFファイル/129KB]

・「教育職員免許状」の欄は、所有している教員免許状をすべて記入すること。
・「任免賞罰等」の欄は、民間企業での職歴も含めて記入すること。学校での職歴は、給与発令以外のすべてを学校保管の履歴書原本のとおりに記入すること。
・教員の場合は、履歴事項の末尾の次行に学校長(私立学校にあっては理事長)の原本証明を受けること。(公印押印のこと。)
・教員以外の場合は、履歴事項の末尾の次行に記名捺印すること。

【教員用】第2号様式 記入例[PDFファイル/79KB]

【教員以外用】第2号様式 記入例[PDFファイル/63KB]

誓約書(第3号様式)
第3号様式[Wordファイル/23KB]
第3号様式[PDFファイル/40KB]

申請時に新潟県の教員(公立・私立を問わず)として勤務する者は提出を要しない。

実務に関する証明書(第4号様式)
第4号様式 [Wordファイル/57KB]
第4号様式 [PDFファイル/130KB]
※ 幼保特例制度による申請は、この様式ではありません。

・複数の県内公立学校で勤務経験がある場合、最後に勤務した学校の長及び所轄庁(市町村教育委員会)の証明を受けること。(県立学校の場合は所轄庁の証明は不要。)
・証明者の押印は、公印とすること。
・「本人開封無効」の文書であるので留意のこと。
第4号様式 記入例[PDFファイル/138KB]

※ 申請区分キにより学校栄養職員が栄養教諭免許状を申請する場合、非常勤講師としての勤務経験により栄養教育実習の単位を他の教職に関する科目の単位をもって振り替える場合、実務に関する証明書は、学校栄養職員としての証明と特別非常勤講師としての証明に分けて作成して下さい。
【学校栄養職員用】第4号様式 記載例[PDFファイル/130KB]
【特別非常勤講師用】第4号様式 記載例[PDFファイル/131KB]

有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)
第5号様式 [Wordファイル/13KB]
第5号様式 [PDFファイル/46KB]

・免許状を縮小コピーして貼付すること。
・教員の場合は、学校長、所轄庁(市町村教育委員会)または理事長の証明を受けること。(県立学校の場合は所轄庁の証明は不要。)
・会社等に勤務している場合は、その所属長(社長等)、学生の場合は在学中の学校の学長、大学院の担当教官等の証明を受けること。
・証明者の押印は、公印とすること。
・証明者がいない場合は、免許状の原本を代わりに提出すること。(原本は免許交付時に返却。)
・免許状授与証明書(原本に限る。最近6ヶ月以内に発行されたもの。)でも可。


※ 所有している免許状が申請する免許状の基礎資格となる場合、他の学校種の免許状を取得した際の単位を流用する場合等に提出が必要。

※ 保健師、栄養士、管理栄養士の免許証の写しもこの様式で提出すること。

人物に関する証明書(第8号様式)
第8号様式[Wordファイル/36KB]
第8号様式[PDFファイル/74KB]

・教員の場合は、所属する学校の学校長に記入を受けた上で、学校長及び所轄庁(市町村教育委員会)又は理事長の証明を受けること。
・会社等に勤務している場合は、その所属長(社長等)、学生の場合は在学中の学校の学長、大学院の担当教官等の証明を受けること。
・証明者の押印は、公印とすること。
・「本人開封無効」の文書であるので留意のこと。

身体に関する証明書(第9号様式)
第9号様式 [Wordファイル/31KB]
第9号様式 [PDFファイル/76KB]

・現に新潟県の教員として勤務する者は提出不要。
・最近6ヶ月以内に発行されたものを提出すること。

戸籍抄本 
 ※ 本籍地の市町村で発行

・最近6ヶ月以内に発行されたものを提出すること。
・提出書類の中に、現在の氏名・本籍地と異なる記載がある場合は、従前戸籍から現在の戸籍の変遷がわかるよう必要に応じて除籍謄本、原戸籍等も提出すること。
・外国人の場合は、これに代えて国籍が記載されている住民票を提出すること。
・原本を提出すること。

学力に関する証明書
 ※ 単位等を修得した大学等で発行

・「成績証明書」は不可。
・免許状取得に必要な単位及び基礎資格を複数の大学等で修得した場合は各々の大学から証明書の発行を受けること。
・原本を提出すること。

※ 他の学校種の免許状を取得した際の単位を流用する場合は、流用元の単位に係る証明書の提出も必要。

介護等の体験に関する証明書

・小学校、中学校の免許状の授与を受ける場合に提出すること。
・原本を提出すること。

返信用封筒及びクリアファイル等 ・返信用封筒は角形2号封筒に460円分切手を貼付し、送付先の住所・氏名(本人に限る)を記入すること。(簡易書留により送付)
・免許状(A4)が折れるのを防ぐためのクリアファイル等を同封のこと。

 

 

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