ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 組織でさがす > 福祉保健部 障害福祉課 > 身体障害者手帳の申請書・診断書様式

本文

身体障害者手帳の申請書・診断書様式

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0059781 更新日:2019年9月1日更新

 身体障害者手帳の申請書・診断書の様式はこちらからダウンロードしていただけます。
 申請を行う際は、以下の様式の提出が必要です。

  1. 身体障害者手帳交付等申請(届出)書(第2号様式)
  2. 総括表(第3号様式)※令和元年5月1日付け改正
  3. 障害別診断書(第3号様式その1~その13)※視覚障害用 平成30年7月1日付け改正

 ※(1)は申請を行う方が記載するものです。
 ※(2)、(3)は医師(県又は新潟市の指定医師)が記載するものです。

 ※7級の障害に1つ該当しただけでは身体障害者手帳の交付対象となりませんのでご注意ください。
 ※咬合異常によるそしゃく機能の障害の場合は、歯科矯正治療等の適応を判断するため、「歯科医師による診断書・意見書(第4号様式)」も必要となります。

(1)身体障害者手帳交付等申請(届出)書

身体障害者手帳交付申請(届出)書【第2号様式】 [Wordファイル/56KB]

(2)総括表(令和元年5月1日改正)

身体障害者手帳申請の際に添付する診断書「総括表身体障害者診断書・意見書」(身体障害者手帳制度要綱第3号様式)を改正します。

総括表【第3号様式】(令和元年9月1日改正) [Wordファイル/61KB]

(3)障害別診断書

<外部リンク> 県公式SNS一覧へ