介護保険施設等の運営指導の事前提出資料

介護保険施設等に対する運営指導に当たり、事前に提出していただく資料の様式です。

報酬改定に伴い資料を随時更新しております。現在こちらに掲載している資料をご使用ください。

居宅サービス

・様式第1号　訪問介護事前提出資料 [Excelファイル／337KB]
・様式第1号　訪問介護状況報告書 [Excelファイル／155KB]
・様式第2号　（介護予防）訪問入浴介護事前提出資料 [Excelファイル／270KB]
・様式第2号　（介護予防）訪問入浴介護状況報告書 [Excelファイル／220KB]
・様式第3号　（介護予防）訪問看護事前提出資料 [Excelファイル／346KB]
・様式第3号　（介護予防）訪問看護状況報告書 [Excelファイル／214KB]
・様式第4号　（介護予防）訪問リハビリテーション事前提出資料 [Excelファイル／336KB]
・様式第4号　（介護予防）訪問リハビリテーション状況報告書 [Excelファイル／214KB]
・様式第5号　通所介護事前提出資料 [Excelファイル／438KB]
・様式第5号　通所介護状況報告書 [Excelファイル／146KB]
・様式第6号　（介護予防）通所リハビリテーション事前提出資料 [Excelファイル／494KB]
・様式第6号　（介護予防）通所リハビリテーション状況報告書 [Excelファイル／146KB]
・様式第7号　（介護予防）特定施設入居者生活介護事前提出資料 [Excelファイル／465KB]
・様式第7号の2　外部サービス利用者（介護予防）特定施設入居者生活介護事前提出資料 [Excelファイル／280KB]
・様式第7号　（介護予防）特定施設入居者生活介護状況報告書 [Excelファイル／197KB]
・様式第8号　（介護予防）福祉用具貸与事前提出資料 [Excelファイル／210KB]
・様式第8号　（介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売状況報告書 [Excelファイル／141KB]
・様式第8号の2　特定（介護予防）福祉用具販売事前提出資料 [Excelファイル／216KB]
・様式第8号の2　特定（介護予防）福祉用具販売（単独型）状況報告書 [Excelファイル／126KB]
※状況報告書については、
（介護予防）福祉用具貸与単独事業所及び（介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売を一体的に運営している事業所は様式第8号に、
特定（介護予防）福祉用具販売単独事業所は様式第8号の2に記入してください。
・様式第10号の3　（介護予防）短期入所生活介護（単独型）事前提出資料 [Excelファイル／514KB]
・様式第10号の3　（介護予防）短期入所生活介護（単独型）状況報告書 [Excelファイル／255KB]
・様式第13号　（介護予防）居宅療養管理指導事前提出資料 [Excelファイル／249KB]
・様式第13号　（介護予防）居宅療養管理指導状況報告書 [Excelファイル／347KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設サービス

・様式第10号　介護老人福祉施設等事前提出資料 [Excelファイル／841KB]
・様式第10号の2　（介護予防）短期入所生活介護（施設併設型・空床利用型）事前提出資料 [Excelファイル／517KB]
・様式第10号　介護老人福祉施設等状況報告書 [Excelファイル／299KB]

※状況報告書は介護老人福祉施設と短期入所生活介護（施設併設型・空床利用型）で共通の様式となっています。

・社会福祉施設の会計に関する監査資料（運営主体：社会福祉法人） [Excelファイル／322KB]

・様式第11号　介護老人保健施設等事前提出資料 [Excelファイル／766KB]
・様式第11号の2　（介護予防）短期入所療養介護（施設併設型・空床利用型）事前提出資料 [Excelファイル／421KB]
・様式第11号　介護老人保健施設等状況報告書 [Excelファイル／149KB]

※状況報告書は介護老人保健施設と短期入所療養介護で共通の様式となっています。

・様式第12号　介護医療院事前提出資料 [Excelファイル／711KB]
・様式第12号の2　（介護予防）短期入所療養介護（施設併用型・空床利用型）事前提出資料 [Excelファイル／2.58MB]
・様式第12号　介護医療院状況報告書 [Excelファイル／278KB]

※状況報告書は介護医療院と短期入所療養介護で共通の様式となっています。