水俣病総合対策医療事業に関する各種申請手続きについて

水俣病総合対策医療事業に関する各種申請手続きについて

このページでは、医療手帳（ねずみ色）、水俣病被害者手帳（白色）をお持ちの方が対象となる各種申請様式を掲載しています。

各手帳の概要等については下記をご参照ください。

・新潟水俣病に関する手帳一覧 [PDFファイル／155KB]

・水俣病総合対策医療事業等のしおり（医療機関用）～療養費の取扱いについて～（令和5年7月版） [PDFファイル／2.35MB]

 

申請書類等の送付先は以下のとおりです。また、各市町に設置している新潟水俣病相談窓口でもご提出いただけます。

【送付先】

〒950-8570 ※この郵便番号を使うと、住所の記載は省略できます。

新潟県新潟市中央区新光町4番地1

新潟県　福祉保健部 生活衛生課 公害保健係 行

手帳に関する手続き

手帳に関する手続きは下記の様式に必要事項を記入の上申請ください。

なお、新潟水俣病福祉手当も受給されている方は、住所・氏名を変更した場合及び亡くなられた場合、福祉手当についても別途届出が必要です。つきましては、こちらのページより手続きをお願いします。

手帳を紛失・き損した場合

・第2号様式　手帳再交付申請書 [Wordファイル／31KB]

・第2号様式　手帳再交付申請書 [PDFファイル／31KB]

※手帳をき損した場合は、申請書と合わせてき損した手帳を返却ください。

住所変更・氏名変更した場合

・第3号様式　手帳記載事項変更申請書 [Wordファイル／32KB]

・第3号様式　手帳記載事項変更申請書 [PDFファイル／29KB]

※住民票の写しを添付する必要があります。

手帳をお持ちの方が亡くなられた場合

・第4号様式　手帳返還届 [Wordファイル／31KB]

・第4号様式　手帳返還届 [PDFファイル／26KB]

療養費の支給申請に関する手続き

償還払いの申請

医療費

医療手帳・水俣病被害者手帳対象者が医療機関で受診され、緊急その他やむを得ない理由により医療機関に手帳を提示できずに、一旦自己負担分を支払った場合には、下記により支払われた療養費等を県へ請求することができます。なお、申請にあたっては、医療機関による療養の証明、または療養費を自己負担したことを証明する領収書が必要です。

・第7号様式　療養費支給申請書 [Wordファイル／42KB]

・第7号様式　療養費支給申請書 [PDFファイル／43KB]

医療系介護サービス費

医療手帳・水俣病被害者手帳対象者が介護事業所で介護サービス（当事者が対象としている医療系サービスに限る。）を受けた場合に、緊急その他やむを得ない理由により手帳を提示できず、一旦自己負担分を支払った場合には、下記により支払われた療養費等を県へ請求することができます。なお、申請にあたっては、介護事業所による療養の証明、または療養費を自己負担したことを証明する領収書が必要です。

・第8号様式　介護保険関係療養費支給申請書 [Wordファイル／136KB]

・第8号様式　介護保険関係療養費支給申請書 [PDFファイル／226KB]

※対象となる医療系介護サービスについて、ご不明な場合は新潟県生活衛生課（025-280-5207）へ電話等でお気軽にお問い合わせください。

はり・きゅう・マッサージ施術療養費の支給申請（保険適用分）

医療手帳・水俣病被害者手帳対象者が保険適用のはり・きゅう・マッサージ施術を受けた場合、一旦、施術費用を自己負担し、下記により県へ請求すると療養費が支給されます。なお申請にあたっては、施術機関による療養の証明及び医師の同意書が必要です。

・第10号様式　療養費（はり・きゅう・マッサージ施術療養）支給申請書 [Wordファイル／41KB]

・第10号様式　療養費（はり・きゅう・マッサージ施術療養）支給申請書 [PDFファイル／58KB]

はり・きゅう施術、温泉療養費の支給申請（保険適用外）

医療手帳・水俣病被害者手帳対象者が、保険が適用されないはり・きゅう施術及び温泉療養を受けた場合、一旦、療養費用全額を自己負担し、下記により県へ請求すると、1月あたり7,500円を上限としてはり・きゅう施術・温泉療養費の支給が受けられます。なお申請にあたっては、施術機関等による療養の証明が必要です。

・第11号様式　はり・きゅう施術・温泉療養費支給申請書 [Wordファイル／53KB]

・第11号様式　はり・きゅう施術・温泉療養費支給申請書 [PDFファイル／55KB]

口座振込依頼書について（個人用）

初めて新潟県に請求手続きを行う、又は振込口座の変更を希望される個人の方は口座振込依頼書の提出をお願いします。

・口座振込依頼書（個人用） [Wordファイル／53KB]

・口座振込依頼書（個人用） [PDFファイル／38KB]

 

医療機関・事業者からの申請手続きについて

医療手帳（ねずみ色）、水俣病被害者手帳（白色）をお持ちの方が療養・施術された医療機関、介護事業所、柔道整復施術所（接骨院・整骨院）が対象となる手続きです。

公費併用による審査支払機関への請求が発生しない場合

療養費については、公費併用により、診療報酬明細書又は介護給付明細書に公費負担者番号を記載し、審査支払機関に請求してください。ただし、他制度の適用により審査支払機関への請求が発生しない方については、手当（※1）の算定に必要なため下記の申請書を提出してください。

※1　療養手当は、「公費負担者番号が51153013（介護サービスは88153010）」となっている医療手帳及び水俣病被害者手帳をお持ちの方が入院・通院された場合、月ごとに定額の手当を給付するものです。

医療機関向け

・第5号様式　療養費支払申請書 [Wordファイル／42KB]

・第5号様式　療養費支払申請書 [PDFファイル／44KB]

介護事業所向け

・第6号様式　介護保険関係療養費等支払申請書 [Wordファイル／94KB]

・第6号様式　介護保険関係療養費等支払申請書 [PDFファイル／137KB]

保険適用となる柔道整復術について

柔道整復師の施術費（医療保険適用分）に係る自己負担分については、新潟県が柔道整復施術所に直接お支払いします。つきましては下記による申請が必要です。

・第5号様式　療養費支払申請書 [Wordファイル／42KB]

・第5号様式　療養費支払申請書 [PDFファイル／44KB]

口座振込依頼書について（医療機関用）

初めて新潟県に請求手続きを行う、又は振込口座の変更を希望される医療機関等は口座振込依頼書の提出をお願いします。

・口座振込依頼書（医療機関用） [Wordファイル／30KB]

・口座振込依頼書（医療機関用） [PDFファイル／63KB]