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【五泉・阿賀】医師・歯科医師免許申請

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号：0053995 更新日：2025年12月16日更新

 

手続内容 必要書類
新規申請

​○免許申請書
・診断書（発行の日から1ヶ月以内のもの。用紙は申請書に添付してあるものを使用）
・住民票の写し（本籍が記載され、かつ、個人番号が記載されていないものに限る。）または戸籍抄（謄）本（出願後の本籍または氏名の変更がある場合もしくは免許証の氏名に旧姓の併記を希望する場合には、必ず本籍または氏名の変更経過が確認できる戸籍抄（謄）本）（いずれも発行の日から6ヶ月以内のもの）
・所定の「登録済証明書用」はがき(85円分の郵便切手貼付済みのもの)※
・収入印紙　60,000円

　※登録済証明書をWebで申請している場合は不要です。

　オンライン登録済証明書申請手順＜外部リンク＞
籍訂正・書換え交付申請
（本籍の都道府県名、氏名の変更）

​​○籍訂正・免許証書換え交付申請書
○遅延理由書(変更を生じた日の翌日から30日を越えた場合)
・戸籍抄（謄）本(変更の経過が確認できるもので、発行の日から6ヶ月以内のもの)
・現行の免許証
・収入印紙　1,000円
再交付申請
（忘失、き損、汚したとき）

​○免許証再交付申請書
・戸籍抄（謄）本または住民票の写し（本籍が記載され、かつ、個人番号が記載されていないものに限る）（いずれの場合も発行の日から6ヶ月以内のもの）
・き損、汚した場合はその免許証
・収入印紙　3,100円
登録まっ消申請
（死亡、失踪したとき）

​​○籍登録まっ消申請書
○遅延理由書(死亡等日の翌日から30日を越えた場合)
・死亡診断書（写しも可）、戸籍抄（謄）本または失踪宣告書の事実が確認できる書類
・免許証(なくした場合は申立書)

（注）収入印紙は郵便局で購入して来てください。

各種申請書様式はこちらからダウンロードできます。（資格申請案内：厚生労働省ホームページ）＜外部リンク＞
必要書類のうち、○のついている申請書様式は、健康福祉(環境)部（保健所）にあります。

 

担当課:地域保健課　地域保健担当　電話0250－22－5174

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