麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書

申請届出様式名

　麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書

該当条文等

　麻薬及び向精神薬取締法第3条第1項及び同法施行規則第1条

申請手続の概要

　上記法令の規定に基づき、麻薬卸売業者・小売業者・施用者・管理者・研究者の免許を受けようとする際に申請するもの

受付場所

　その業務を行う施設の所在地を所管する保健所（新潟市内については、新潟市保健所）

受付期間

　業務を行おうとする概ね2週間から1ヶ月前(標準処理期間：20日(麻薬卸売業・研究者)、15日(それ以外))

提出書類

• 【R6.12.12以降】麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書 [PDFファイル／60KB]
• 【R6.12.12以降】麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書 [Wordファイル／18KB]

※麻薬施用者、麻薬管理者の免許申請時には、該当する資格を証する書類（医師免許、歯科医師免許、薬剤師免許、獣医師免許）の原本を保健所職員が照合します。

【R6.12.12以降】【記載例】麻薬（卸売業・小売業・施用・管理・研究）者免許申請書 [PDFファイル／129KB]

手数料等

• 手数料
  1. ​麻薬卸売業者　：15,300円
  2. 麻薬小売業者　：4,700円
  3. 麻薬施用者・麻薬管理者　：4,600円
  4. 麻薬研究者　：5,500円

• 納付方法
  1. 新潟県電子申請システムにより納付。
  2. 保健所窓口キャッシュレス決済により納付。

　※　新潟県電子申請システムにより納付される方はこちら

備考（申請にあたっての留意事項）

1　記載上の注意及び添付書類について

　申請書の記載及び添付書類の作成にあたっては、次の文書を参考にしてください。

• 記載上の注意(麻薬卸売業者） [PDFファイル／118KB]
• 記載上の注意(麻薬小売業者) [PDFファイル／110KB]
• 記載上の注意(麻薬施用者） [PDFファイル／105KB]
• 記載上の注意(麻薬管理者） [PDFファイル／101KB]
• 記載上の注意(麻薬研究者) [PDFファイル／97KB]

2　添付書類様式について

　添付書類のうち、様式が示されているものは次のとおりです。

1. 診断書 [PDFファイル／245KB]
   診断書 [Wordファイル／13KB]
2. 宣誓書 [PDFファイル／250KB]
   宣誓書 [Wordファイル／13KB]
3. 確認書 [PDFファイル／235KB]
   確認書 [Wordファイル／13KB]
4. 申立書 [PDFファイル／236KB]
   申立書 [Wordファイル／13KB]
5. 履歴書（麻薬研究者用） [PDFファイル／230KB]
   履歴書（麻薬研究者用） [Wordファイル／14KB]
6. 麻薬研究計画書 [PDFファイル／229KB]
   麻薬研究計画書 [Wordファイル／13KB]

3　提出部数について

　提出部数は2部（正本1部、副本1部）です。