第6号様式(第8条関係)

　　　　　　　　　　　クリーニング師免許証再交付申請書　　　　(　　保健所管内)

年　　月　　日　

　　新潟県知事　　　　様

氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　クリーニング師免許証の再交付を受けたいので申請します。

登録番号	第　　　　号	登録年月日	　	
申請者	本籍	　	
	住所	
	
	氏名	　　　　　　　　　（男・女）	生年月日	　	
	旧姓又は通称名(併記を希望する場合に限る。)		
	個人番号	　	
再交付の理由