第7号様式(第9条関係)

　　　クリーニング師免許証訂正申請書　(　　保健所管内)

年　　月　　日　

　　新潟県知事　　　　様

氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　免許証記載事項に変更を生じたので、免許証の訂正を申請します。

登録番号	第　　　　号	登録年月日	 　	
申請者	本籍	　	
	住所	
	
	氏名	　　　　　　　　　（男・女）	生年月日	　	
	個人番号	　	
変更年月日	　	
訂正事項	　	本籍	氏名	旧姓又は通称名(併記を希望する場合に限る。)	
	旧	　　	 　	　	
	新	　　	 　	　	

(添付書類)
　1　戸籍謄本又は戸籍抄本
　2　日本の国籍を有しない者については、国籍の記載のある住民票の写し(通称名の併記を希望する者については、国籍及び通称名の記載のある住民票の写し)
　3　免許証