登録電気工事業者
登録申請書

様式第１（第２条　登録の申請関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	　　年　　月　　日	
×登録番号		
×台帳番号		

令和　　年　　月　　日

新 潟 県 知 事  　様

              〒(　　－　　)

住　　　　　所  　
　　
  　

法人にあっては
  　
（連絡先電話番号)  　
整理番号（電子納付の場合）　

㊞

㊞

　　　　　　　　　　　　

記入式納付書（登録申請手数料）でお支払いの場合は、＜納付済証＞を裏面に貼り付けてください。

電気工事業の業務の適正化に関する法律第３条第１項の登録を受けたいので、同法第４条第１項の規定により次のとおり申請します。

１　営業所等
営業所の名称	所　在　の　場　所	電気工事の種類	主任電気工事士
等　の　氏　名	電気工事士免状の
種類及び交付番号	
（ふりがな）
		一般用電気工作物

自家用電気工作物

※該当するものに
　○をつけること	（ふりがな）

（備考４を参照）		

２　法人にあっては、その役員の氏名（監査役は除く）

（備考）
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　２　×印の項は、記載しないこと。
　３　電気工事の種類の欄には、「一般用電気工作物」又は「自家用電気工作物」を記載すること。
　４　主任電気工事士等の氏名の欄には、その者が法第１９条第２項に該当する場合（申請者（法人に
おいては役員のいずれか）が主任電気工事士の要件を備えている場合）にあっては※印を付すること。
　５　自家用電気工作物に係る電気工事のみを行っている営業所については、主任電気工事士等の氏名の欄及び電気工事士免状の種類及び交付番号の欄には記載することを要しない。　
　６　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。