第54号様式(第117条関係)

指定寄附金指定申請書

年　　月　　日　

　新潟県知事　　　　様

　	主たる事務所又は事業所の所在地	　	
法人又は団体の名称　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　

　新潟県県税条例第17条の2第2号の規定による指定を受けたいので、新潟県県税規則第48条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　指定を受けようとする寄附金の名称