第118号様式(第117条関係)

　受付印

販売契約の解除による軽油返還届書	
登録番号	事務所又は事業所の名称及び所在地	登録特別徴収義務者の氏名又は名称	
第号	　	　	
返還数量
(イ)	欠減量
(ロ)	課税標準量
(イ)－(ロ)	税率	返還に係る税額	
l	l	l	　	円	
申告年月日	申告額	返還に係る税額	差引税額	
年　月　日	円	円	円	
軽油引取年月日	年　月　日	左の引取数量	l	
販売契約解除年月日	年　月　日	返還年月日	年　月　日	
理由	　	
　新潟県県税条例第56条の12第1項及び第2項の規定により返還があつたこと及びその数量を証するに足りる書類を添付して届け出ます。

　　　年　　月　　日

登録特別徴収義務者　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	　	
　	個人番号又は法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	↑個人番号の記載に当たつては、左端を空欄とし、ここから記載してください。	

地域振興局長　　　　様