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介護保険事業者指定申請の手引き（別冊No.2）様式集
表紙・目次
1 「指定（許可）申請」に関する様式 （P1～P35）
- 指定（許可）申請書（別記第1号様式）、証紙貼付用紙、附表1、記載事項（別紙1～15） [Excelファイル／1.05MB]
- 指定（許可）申請書（別記第1号様式の2）（指定特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／60KB]
- 介護老人保健施設等管理者承認申請書（別記第8号様式） [Excelファイル／48KB]
2 「変更届、変更許可申請」に関する様式 （P36～P53）
3 「指定を不要とする旨の申出」に関する様式（P54）
4 「廃止・休止・再開」に関する様式（P55～P57）
5 「指定（許可）更新」に関する様式（P58～P75）
6 参考様式 （P76～P95）
- 様式1 サービス提供責任者の名簿（経歴）
- 様式2 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 様式3-1～3-3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 様式4 誓約書
- 様式5 事業所(施設)の設備等に係る項目一覧表
- 様式6 事業所(施設)の部屋別施設一覧表
- 様式7-1～7-2 利用者(入所者・入院患者）の推定数算出書
- 様式8 併設施設概況調書
- 様式9-1～9-2 介護支援専門員就労状況表
- 様式10 施設及び構造設備の概要
- 様式11 共用施設に係る利用計画書
- 様式12 サービス提供責任者等の状況
- 様式13 共生型居宅サービスの指定の特例を不要とする旨の申出書
7 「体制届」に関する様式 （別通知）
令和3年度介護報酬の改定に伴い、「体制届」の様式等を全部改正しました。
介護給付費算定に係る体制等届出書について（改正後全文：令和3年3月版）はこちらをクリックしてください。
8 「業務管理体制に関する届出」に関する様式 （P96～P98）
9 老人福祉法等の届出 （P99～P119）
- （老人福祉法）老人居宅生活支援事業開始・変更・廃止（休止）届（第1号～第3号様式） [Wordファイル／61KB]
- （老人福祉法）老人デイサービスセンター等設置・変更・廃止（休止）届（第4号～第6号様式） [Wordファイル／59KB]
- （老人福祉法）養護老人ホーム等設置・変更・廃止・休止・入所定員変更の届出又は認可申請（第7号～第11号様式） [Wordファイル／91KB]
- （老人福祉法）有料老人ホーム設置・変更・廃止（休止）届（第12号～第14号様式） [Wordファイル／91KB]
- （社会福祉法）軽費老人ホーム（ケアハウス）設置・変更届 [Wordファイル／68KB]
10 介護保険事業所（施設）の連絡先を変更した場合の報告について（P120）
11 介護医療院エックス線装置備付届（P121～P128）
＜外部リンク＞
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