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肝炎治療促進事業の関係様式

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0122664 更新日:2020年5月21日更新

 申請に必要な様式をダウンロードして、ご利用ください。

交付申請書

診断書

インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する医師は、以下のいずれかの要件を満たしていることが必要です。

  • 日本肝臓学会肝臓専門医
  • 新潟県登録医(十分な経験と知識を有するものとして新潟県が認定した医師)
    また、診断書を作成する際は、添付の注意事項を確認してください。

 なお、インターフェロンフリー治療不成功後のインターフェロンフリー治療(再治療)に係る診断書を作成する場合は、上記の条件に加え以下のいずれかの要件を満たしていることが必要です。

  1. 肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会専門医
  2. 1以外の日本肝臓学会専門医又は新潟県登録医で、別紙様式第2-11の号意見書を添付している医師

 ※再治療を検討されている医療機関関係者の方は、事前に新潟大学医歯学総合病院肝疾患相談センターに御相談いただくことをおすすめします。

新潟大学医歯学総合病院肝疾患相談センターホームページはこちら<外部リンク>

変更申請書、療養費請求書

延長申請書

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