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新潟県ホーム の中の健康・医療・衛生の中の【小千谷・魚沼】　特定疾患申請書等の様式

 【小千谷・魚沼】　特定疾患申請書等の様式
2011年09月21日
◎　23年度版パンフレット　「特定疾患医療受給者証を申請される方へ」（ PDF形式   278 キロバイト）
　　特定疾患医療受給者証を新たに申請される方は、魚沼保健所のパンフレット「特定疾患医療受給者証を申請される方へ」をよくお読みになって、必要書類を揃えて申請してください。

特定疾患医療受給に関する申請書

◆　新規申請及び同意書
　特定疾患医療受給者証等交付申請書（様式第１号）（ PDF形式   163 キロバイト）
　同意書（ PDF形式   19 キロバイト）
◆　重症申請
　特定疾患重症患者認定申請書（様式第６号）（ PDF形式   57 キロバイト）
◆　継続申請
　特定疾患医療受給者証等継続交付申請書（様式第４号）（ PDF形式   83 キロバイト）

変更・再交付・喪失に関する申請書

◇　住所・氏名・加入保険の変更
　特定疾患（加入保険・住所・氏名）変更届（様式第１２号）（ PDF形式   51 キロバイト）
◇　再交付
　特定疾患医療受給者証等再交付申請書（様式第１３号）（ PDF形式   42 キロバイト）
◇　資格喪失及び重症資格喪失
　特定疾患医療受給資格喪失届（様式第１７号）（ PDF形式   45 キロバイト）
特定疾患重症患者資格終了届（様式第１８号）（ PDF形式   46 キロバイト）

療養費に関する申請書

◆　療養費請求（医療）及び療養費請求（訪問看護・調剤薬局）
　特定疾患治療費請求書（様式第１４号）（ PDF形式   136 キロバイト）
　特定疾患治療費請求書（訪問看護用及び調剤薬局用）（様式第１６号） （ PDF形式   133 キロバイト）
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