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新潟県ホーム の中の高齢者・障害者・福祉の中の身体障害者手帳の申請書・診断書様式
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身体障害者手帳の申請書・診断書様式

2019年05月01日
 身体障害者手帳の申請書・診断書の様式はこちらからダウンロードしていただけます。
 申請を行う際は、以下の様式の提出が必要です。

 ①身体障害者手帳交付等申請(届出)書(第2号様式)
 ②総括表(第3号様式) ※令和元年5月1日付け改正
 ③障害別診断書(第3号様式その1~その13) ※視覚障害用 平成30年7月1日付け改正
 
 ※①は申請を行う方が記載するものです。
 ※②、③は医師(県又は新潟市の指定医師)が記載するものです。
 ※咬合異常によるそしゃく機能の障害の場合は、歯科矯正治療等の適応を判断するため、「歯科医師による診断書・意見書(第4号様式)」も必要となります。

①身体障害者手帳交付等申請(届出)書

身体障害者手帳交付申請(届出)書【第2号様式】(Word形式  56 キロバイト)

②総括表(令和元年5月1日)

○身体障害者手帳申請の際に添付する診断書「総括表 身体障害者診断書・意見書」(身体障害者手帳制度要綱第3号様式)を改正します。
総括表【第3号様式】(令和元年5月1日改正)(Word形式  61 キロバイト)

③障害別診断書

視覚障害用診断書【第3号様式その1】(平成30年7月1日改正)(Word形式  69 キロバイト)
聴覚・平衡・音声・言語・そしゃく用診断書【第3号様式その2】(Word形式  95 キロバイト)
肢体不自由用診断書【第3号様式その3】(Word形式  214 キロバイト)
脳原性運動機能障害用診断書【第3号様式その4】(Word形式  64 キロバイト)
心臓機能障害(18歳以上)用診断書【第3号様式その5】(Word形式  67 キロバイト)
心臓機能障害(18歳未満)用診断書【第3号様式その6】(Word形式  59 キロバイト)
じん臓機能障害用診断書【第3号様式その7】(Word形式  55 キロバイト)
呼吸器機能障害用診断書【第3号様式その8】(Word形式  75 キロバイト)
ぼうこう・直腸機能障害用診断書【第3号様式その9】(Word形式  79 キロバイト)
小腸機能障害用診断書【第3号様式その10】(Word形式  37 キロバイト)
免疫機能障害(13歳以上)用診断書【第3号様式その11】(Word形式  77 キロバイト)
免疫機能障害(13歳未満)用診断書【第3号様式その12】(Word形式  86 キロバイト)
肝臓機能障害用診断書【第3号様式その13】(Excel形式  26 キロバイト)
歯科医師による診断書・意見書【第4号様式】(Word形式  35 キロバイト)