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新潟県ホーム の中の高齢者・障害者・福祉の中の事業者指定申請の手引き・各種様式
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事業者指定申請の手引き・各種様式

2019年03月29日

障害福祉サービス事業者等指定申請の手引き(平成31年1月版)

障害福祉サービス事業者等指定申請の手引きについてはこちらをご覧ください(PDF形式  4199 キロバイト)
 障害福祉サービス事業者、障害者支援施設、一般相談支援事業者の指定申請、指定後に必要となる変更届などの各種手続に関する手引きです。
 新たに指定を受けようとする事業者はもちろん、指定を受けた事業者におかれても、ぜひご活用ください。

事業者指定のスケジュール

事業者指定のスケジュール・書類の提出先についてはこちらをご覧ください。(PDF形式  114 キロバイト)

各種様式等

事業実施計画書

 以下のサービスを開始しようとする事業者においては、事業開始予定日の4か月前までに「事業実施計画書」を電子メール、郵送又はファクシミリで提出願います。
 【障害者総合支援法】施設入所支援、共同生活援助、生活介護、療養介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援
 
 計画作成の際には、各法人において、障害福祉サービス事業所等の基準条例・規則・要綱により設置基準を確認してください。
 また、事業に使用する施設が消防法令及び建築基準法の基準に適合しているかどうかも必ず確認してください。
(指定申請・変更届出時に、参考様式7「建築物関連法令等に関する届出書」により確認します。)
○事業実施計画書(Word形式  31 キロバイト)
【注意】建築基準法の手続きについて(県建築住宅課)(PDF形式  656 キロバイト)
【注意】消防法令の適合状況について(県防災局消防課)(PDF形式  427 キロバイト)

指定申請書等

 指定申請、指定後の手続(指定更新・変更・廃止・休止)に必要な書類を掲載していますので、ご利用の方はダウンロードしてください。
 手続の詳細、記入例については、上記「障害福祉サービス事業者等指定申請の手引き」を参照してください。
・・・指定後の手続(指定変更、変更、廃止・休止・再開、指定更新等)についてはこちらをご覧ください。(PDF形式  987 キロバイト)
○指定(指定更新)申請書(第1号様式)(Word形式  83 キロバイト)
※指定申請添付書類一覧(チェック表)(Excel形式  18 キロバイト)
※指定更新添付書類一覧(PDF形式  123 キロバイト)
○指定変更申請書(第1号様式の2)(Word形式  46 キロバイト)
○変更届出書(第2号様式)(Word形式  21 キロバイト)
※変更届出書の添付書類(PDF形式  79 キロバイト)
○再開・廃止・休止届出書(第3号様式)(Word形式  18 キロバイト)
※再開・廃止・休止届出書の添付書類(Excel形式  28 キロバイト)
○障害者支援施設の指定辞退届出書(第3号様式の2)(Word形式  19 キロバイト)
※障害者支援施設の指定辞退届出書の添付書類(Excel形式  28 キロバイト)

付表・参考様式

○付表1~16(事業所の指定に係る記載事項)(Excel形式  314 キロバイト)
(記入例)付表(PDF形式  83 キロバイト)
○参考様式1~14(Excel形式  256 キロバイト)
(記入例)参考様式(Excel形式  298 キロバイト)
【参考様式一覧】
(1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(2)組織体系図(3)経歴書(3)-2 受講確約書(4)実務経験(見込)証明書(5)平面図(6)設備・備品等一覧表(7)建築物関連法令等に関する届出書(8)主たる対象者を特定する理由等(9)利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(10)法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(11)協力医療機関との契約の内容(12)施設との連携体制及び支援の体制の概要(13)協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要(14)指定事業所等から受けている技術的支援の状況
○協力医療機関協定書(参考例)(Word形式  26 キロバイト)
○利用予定者名簿(Excel形式  46 キロバイト)

報酬・加算に関する体制届

運営規程(例)

利用日数に係る特例の提供を受ける日中活動サービス等に係る届出

利用者負担減免(就労継続支援A型事業)に係る届出