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自立支援医療（更生医療）意見書様式等
医療機関用
- 自立支援医療（更生医療）意見書（腎臓に関する医療以外） [Wordファイル／17KB]
- 自立支援医療（更生医療）意見書（腎臓に関する医療以外） [Excelファイル／20KB]
- 自立支援医療（更生医療）意見書（腎臓に関する医療用） [Wordファイル／24KB]
- 自立支援医療（更生医療）意見書（腎臓に関する医療用）（初期設定Ｂ5） [Excelファイル／30KB]
- 自立支援医療（更生医療）意見書（腎臓に関する医療用）（初期設定Ａ4） [Excelファイル／30KB]
注意
- 自立支援医療（更生医療）意見書（人工透析用）は必要に応じて縮小印刷等を設定してください。
- 市町村によっては用紙サイズを指定される場合がありますのでご留意ください。
記載にあたっては、以下の通知を御確認ください。
- 「自立支援医療（更生医療）の様式の変更等について（通知）」（令和3年3月3日付け障第1668号新潟県福祉保健部障害福祉課長通知） [PDFファイル／180KB]
- 「自立支援医療（更生医療）の様式の変更等に係る取扱いについて（通知）」（令和3年3月22日付け障第1794号新潟県福祉保健部障害福祉課長通知）」 [PDFファイル／137KB]
市町村用（参考様式）
参考様式です。本様式の内容に準ずるものであれば差し支えありません。
＜外部リンク＞
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