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新潟県ホーム の中の健康・医療・衛生の中の【三条】医療従事者免許申請(医師、歯科医師)
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【三条】医療従事者免許申請(医師、歯科医師)

2019年03月12日

医師、歯科医師

 
手続内容  必要書類
新規申請 ○ 免許申請書
 ・ 診断書(発行から1ヶ月以内のもの。用紙は申請書に添付してあるものを使用)
 ・ 住民票の写し(本籍が記載されかつ、個人番号が記載されていないものに限る)又は戸籍抄(謄)本(出願後の本籍又は氏名の変更の有無が有の場合もしくは免許証の氏名に旧姓の併記を希望する場合には、必ず本籍または氏名の変更経過が確認できる戸籍抄(謄)本。)(いずれも発行から6ヶ月以内のもの)
 ・ 登録済証明書用はがき(62円切手貼付)
 ・ 成年後見登録制度における登記されていないことの証明書(発行から6ヶ月以内のもの。全国の法務局・地方法務局発行)
 ・ 収入印紙  60,000円
籍訂正・書換え交付申請
(本籍の都道府県名、氏名の変更)
○ 籍訂正・免許証書換え交付申請書
 ・ 戸籍抄(謄)本(変更事項、経過が確認できるもので、発行から6ヶ月以内のもの)
 ・ 現行の免許証 
○ 遅延理由書(事由発生から30日以上経過した場合。用紙は申請書に添付してあるものを使用)
 ・ 収入印紙  1通の訂正申請につき 1,000円
  (例:結婚等により簿(名簿)に登録されている氏名と本籍地都道府県名を1通の申請書
     で訂正申請する場合は 1,000円となります。)
再交付申請
(亡失、き損、汚したとき)
○ 免許証再交付申請書
 ・ 戸籍抄(謄)本または住民票(発行から6ヶ月以内のもの。住民票は、本籍、筆頭者の記載があるもの)
 ・ 申立書(亡失の場合)
 ・ 免許証(き損、汚した場合)
 ・ 収入印紙  3,100円
登録まっ消申請
(死亡、失踪したとき)
○ 籍登録まっ消申請書
 ・ 死亡診断書(原本)、死体検案書(原本)または戸籍抄(謄)本(事実の確認できるもの)
 ・ 免許証(なくした場合は申立書)
○ 遅延理由書(事由発生から30日以上経過した場合)
* ○のついている書類については、保健所にあります。
* 収入印紙は最寄りの郵便局で購入してください。
* 氏名については記名押印又は署名のいずれかで記入してください。
* 平成31年4月1日以降、三条地域振興局庁舎内では収入印紙を購入できませんので、あらかじめご用意をお願いします。

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