新潟県：【佐渡】特定疾患医療受給者証について

１　特定疾患治療研究事業と医療費の助成

　原因がわからない、治療方法が確立されていないといった難病の治療研究を進めるため、「臨床調査個人票」（いわゆる診断書のようなもの。医療費助成申請の際に提出していただきます）を研究のための基礎資料として利用させていただくかわりに、医療費の助成を行います。現在、医療費助成の対象となるのは、厚生労働省の指定する５６疾患です。

厚生労働省の指定する５６疾患はこちらです

２　医療費の助成方法

　申請をして認定されると、「特定疾患医療受給者証」を交付します。　保険証と同じように医療機関の窓口へ出してください。窓口で支払う自己負担額の上限が、患者さんの「生計中心者」の所得に応じて次の表のようになります。

患者の自己負担限度額表

		対象者別の一部自己負担額の月額限度額
階層区分		入院	外来	生計中心者が患者本人の場合
A	生計中心者の市町村民税が非課税の場合	０円	０円	対象患者が生計中心者であるときは、左欄により算出した額の１／２に該当する額をもって自己負担限度額とする。また同一生計内で２人目以降の者は、左欄により算出した額の１／１０に該当する額をもって自己負担額とする。
B	生計中心者の前年の所得税が非課税の場合	４，５００円	２，２５０円
C	生計中心者の前年の所得税課税年額が５，０００円以下の場合	６，９００円	３，４５０円
D	生計中心者の前年の所得税課税年額が５，００１円以上１５，０００円以下の場合	８，５００円	４，２５０円
E	生計中心者の前年の所得税課税年額が１５，００１円以上４０，０００円以下の場合	１１，０００円	５，５００円
F	生計中心者の前年の所得税課税年額が４０，００１円以上７０，０００円以下の場合	１８，７００円	９，３５０円
G	生計中心者の前年の所得税課税年額が７０，００１円以上の場合	２３，１００円	１１，５５０円

３　申請手続きについて

○必要な書類
　　（１）特定疾患医療受給者証等交付申請書
　　（２）臨床調査個人票（主治医に記入してもらう）
　　（３）世帯全員の住民票（世帯住民票）
　　（４）生計中心者の所得を確認できる書類＊
　　（５）医療保険者へ報告を求めることに関する同意書
　　（６）市町村への情報提供に関する同意書（災害時支援のため）
　　（７）アンケート（生活状況を確認するもの）

＊「生計中心者」とは患者さんの生計を主として維持する者です。
　具体的には、自ら生計を維持する患者さん本人、患者さんの生計を維持する家族などです。
　「生計中心者」は、患者さんとの同居・別居を問いません。また世帯の最多所得者とは必ずしも限りません。

様式第１号　特定疾患医療受給者証等交付申請書（ PDF形式 117 キロバイト）
医療保険者へ報告を求めることに関する同意書（ PDF形式 19 キロバイト）

市町村への情報提供に関する同意書（ PDF形式 84 キロバイト）
初めて申請される皆様へ（生活状況に関するアンケート）（ PDF形式 131 キロバイト）

生計中心者の所得に関する状況を確認する提出書類

区分		必要な所得確認書類	発行先等
1	確定申告をしている方	納税証明書その１	税務署
2	確定申告をしていない方（給与・年金所得者）	源泉徴収票の写し（給与は年末調整後のもの）	勤務先・年金の支払先
上記確認書類において所得税額が０円の場合		上記１，２に加え住民税の課税証明書	市役所及び各支所税務担当課
＊その他、必要に応じて適宜の証明、調書等の提出を求めることがあります。＊詳しくは、担当までお問い合わせください。