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新潟県ホーム の中の高齢者・障害者・福祉の中の認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等に係る提出書類について
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認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等に係る提出書類について

2016年11月01日

認定特定行為業務従事者認定証(以下認定証という。)の交付申請等に係る提出書類について

 ⇒ 新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱は、こちらからダウンロードできます。(PDF形式  175 キロバイト)

(参考)喀痰吸引等研修の種類について

提出書類の様式

認定特定行為業務従事者認定証交付申請等に係る提出書類について

認定証の交付申請(新規)

 ◇ 第一号、第二号研修 修了者
 ◇ 第三号研修 修了者

申請書類

様式等

備考

交付申請書 様式5-1又は
様式5-2

第一号研修、第二号研修修了者は様式5-1
第三号研修修了者は様式5-2

登録手数料貼付用紙 証紙貼付用紙 1,500円分の収入証紙を添付
社会福祉士法及び介護福祉士法附則第4条の第3号各号に該当しない旨の誓約書 様式5-3  
喀痰吸引等に関する研修修了証明書の写し

 
住民票の写し

 コピーは不可
 ◇ 経過措置による認定者
  (特別養護老人ホームにおける14時間研修修了者など)

申請書類

様式等

備考

交付申請書 様式17-1  
登録手数料貼付用紙 証紙貼付用紙 1,500円分の収入証紙を貼付
本人誓約書 様式17-2  
第三者証明書 様式17-3  
実施状況確認書 様式17-4  
社会福祉士及び介護福祉士法第48条附則第4条の第3号各号に該当しない旨の誓約書 様式17-5  
喀痰吸引等に関する研修修了証明書の写し

 
住民票の写し

 コピーは不可

認定証の交付申請(追加) (注:省令別表第三号研修のみ該当)

 ○(第三号研修修了者が)喀痰吸引等を行う対象者を追加する場合
 ○ 経過措置による認定者が第3号研修を修了した場合

申請書類

様式等

備考
交付申請書 様式5-2  
登録手数料貼付用紙 証紙貼付用紙 1,200円分の収入証紙を貼付
社会福祉士法及び介護福祉士法附則第4条の第3号各号に該当しない旨の誓約書 様式5-3  
喀痰吸引等に関する研修修了証明書の写し

 
住民票の写し

 コピーは不可

認定証の変更届出

※ 申請者の氏名又は喀痰吸引等研修を修了した特定行為を変更する場合は、認定特定行為業務従事者認定証書換交付申請書(様式7-2)を併せて提出してください。

変更事項

届出書類

様式等

備考

申請者の氏名 変更届出書 様式7-1  
書換交付申請書 様式7-2  
認定特定行為業務従事者認定証

原本
住民票の写し

コピーは不可
申請者の住所 変更届出書 様式7-1  

認定特定行為業務従事者認定証の写し

 
住民票の写し

コピーは不可
喀痰吸引等研修を修了した特定行為 変更届出書 様式7-1  
書換交付申請書 様式7-2  
認定特定行為業務従事者認定証

原本
喀痰吸引等に関する研修修了証明書の写し(変更に係るもの)

 

認定証の再交付申請(紛失又は汚損した場合のみ)

申請書類

様式等

備考
再交付申請書 様式 8  
登録手数料貼付用紙 証紙貼付用紙 1,000円分の収入証紙を貼付
添付書類(汚損の場合のみ) 認定特定行為業務従事者認定証 紛失の場合は添付不要

認定証の辞退届出

申請書

様式等

備考

辞退届出書 様式11  
添付書類

認定特定行為業務従事者認定証

 

認定証の原本証明

申請書類 様式等 備考
原本証明申請書 様式第1号  
添付書類 認定特定行為業務従事者認定証の写し  

書類の提出先

 〒950-8570(住所の記載は不要です。)

  (第一号、第二号研修修了者)
    新潟県福祉保健部高齢福祉保健課 施設福祉係
  (第三号研修修了者)
    新潟県福祉保健部障害福祉課 在宅支援係

介護職員等によるたんの吸引等に関する制度について