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様式一覧（新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱関係）
※ページ中央に掲載している記載例を確認のうえ、誤りのないように記載してください。
新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱
新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱 [PDFファイル／89KB]
登録喀痰吸引等事業者登録関係
- 登録申請（様式１－１～様式１－４、証紙貼付用紙） [Excelファイル／62KB]
- 登録更新申請（様式３－１～様式３－４、証紙貼付用紙） [Excelファイル／63KB]
- ※登録適合書類の作成について[PDFファイル／194KB]
参考様式
- 参考様式１（喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書） [Wordファイル／17KB]
- 参考様式２（介護職員等喀痰吸引等指示書） [Excelファイル／13KB]
- 参考様式３（喀痰吸引等業務（特定行為業務）計画書） [Wordファイル／18KB]
- 参考様式４（喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書） [Wordファイル／24KB]
- 参考様式５（喀痰吸引等業務（特定行為業務）ヒヤリハット・アクシデント報告書） [Wordファイル／23KB]
介護福祉士への実地研修実施体制関係
認定特定行為業務従事者認定証関係
- 交付申請書（様式５－１～様式５－３、証紙貼付用紙） [Excelファイル／58KB]
- 変更届出書（様式７－１～様式７－２） [Excelファイル／34KB]
- 再交付申請書（様式８） [Excelファイル／23KB]
- 認定辞退等届出書（様式11－１～11－２） [Excelファイル／35KB]
認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）関係
交付申請書（様式17－１～17－５、証紙貼付用紙） [Excelファイル／84KB]
認定特定行為業務従事者認定証原本証明関係
登録研修機関関係
記載例
【登録喀痰吸引等事業者登録関係】
【認定特定行為業務従事者認定証関係】
- 交付申請書 記載例（様式５－１～様式５－３） [Excelファイル／69KB]
- 変更届出書 記載例（様式７－１～様式７－２） [Excelファイル／71KB]
- 再交付申請書 記載例（様式８） [Excelファイル／27KB]
提出書類一覧
手数料一覧
| 申請（届出の内容） | 手数料 | 項目 |
|---|---|---|
| 業務従事者認定証の交付申請（新規登録） | 1,600円 | 交付 |
業務従事者認定証の交付申請（追加）（注：省令別表第3号研修のみ該当）
|
1,300円 | 交付 （追加） |
| 業務従事者認定証の変更届出 | － | 変更 |
| 業務従事者認定証の再交付申請 | 1,100円 | 再交付 |
| 喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録申請 | 3,200円 | 登録 |
| 喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録更新申請（特定業務の追加） | 1,600円 | 更新 |
| 喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の変更登録届出 | － | 変更 |
| 喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録辞退届出 | － | 辞退 |
| 喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の原本証明 | － | 原本証明 |
＜外部リンク＞
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