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新潟県ホーム の中の高齢者・障害者・福祉の中の様式一覧(新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱関係)
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様式一覧(新潟県喀痰吸引等業務の登録申請等に関する要綱関係)

2017年06月01日
※ ページ中央に掲載している記載例を確認のうえ、誤りのないように記載してください。

登録喀痰吸引等事業者登録関係

・ 様式1-1~様式1-4、証紙貼付用紙(Excel形式  91 キロバイト)
・ 様式3-1~様式3-4、証紙貼付用紙(Excel形式  101 キロバイト)
  ※ 登録適合書類の作成について(PDF形式  194 キロバイト)
【参考様式】
 ・ 参考様式1(喀痰吸引等業務(特定行為業務)の提供に係る同意書)(Word形式  36 キロバイト)
 ・ 参考様式2(介護職員等喀痰吸引等指示書)(Excel形式  29 キロバイト)
 ・ 参考様式3(喀痰吸引等業務(特定行為業務)計画書)(Word形式  46 キロバイト)
 ・ 参考様式4(喀痰吸引等業務(特定行為業務)実施状況報告書)(Word形式  45 キロバイト)
 ・ 参考様式5(喀痰吸引等業務(特定行為業務)ヒヤリハット・アクシデント報告書)(Word形式  59 キロバイト)

介護福祉士への実地研修実施体制関係

認定特定行為業務従事者認定証関係

・ 様式5-1~様式5-3、証紙貼付用紙(Excel形式  85 キロバイト)
・ 様式7-1~様式7-2(Excel形式  61 キロバイト)
・ 様式8(Excel形式  32 キロバイト)
・ 様式11(Excel形式  28 キロバイト)

認定特定行為業務従事者認定証(経過措置)関係

・ 様式17-1~様式17-5、証紙貼付用紙(Excel形式  114 キロバイト)

認定特定行為業務従事者認定証原本証明関係

・ 様式第1号(Word形式  15 キロバイト)

登録研修機関関係


記載例

・ 様式1-1~様式1-4(Excel形式  131 キロバイト)
・ 様式3-1~様式3-4(Excel形式  128 キロバイト)
・ 様式5-1~様式5-3(Excel形式  138 キロバイト)
・ 様式7-1~様式7-2(Excel形式  49 キロバイト)
・ 様式8(Excel形式  36 キロバイト)

提出書類一覧

 ⇒ 事業者登録関係(PDF形式  76 キロバイト)
 ⇒ 認定証関係(PDF形式  81 キロバイト)

手数料一覧

申請(届出の内容) 手数料 項目
業務従事者認定証の交付申請(新規登録) 1,500円 交付
業務従事者認定証の交付申請(追加) (注:省令別表第3号研修のみ該当)
  ・ (第3号研修修了者が)喀痰吸引等を行う特定の対象者を追加する場合
  ・ 経過措置による認定者が第3号研修を修了した場合
1,200円 交付
(追加)
業務従事者認定証の変更届出 変更
業務従事者認定証の再交付申請 1,000円 再交付
喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の登録申請 3,000円 登録
喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の登録更新申請(特定業務の追加) 1,500円 更新
喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の変更登録届出 変更
喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の登録辞退届出 辞退
喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の原本証明 原本証明