土壌汚染対策法　一定規模以上の土地の形質変更届出書

• 新発田環境センター
  新発田市、村上市、五泉市、阿賀野市、阿賀町、胎内市、聖籠町、関川村、粟島浦村
• 三条環境センター
  三条市、加茂市、燕市、田上町、弥彦村
• 長岡環境センター
  柏崎市、小千谷市、見附市、出雲崎町、刈羽村
• 南魚沼環境センター
  十日町市、魚沼市、南魚沼市、湯沢町、津南町
• 上越環境センター
  糸魚川市、妙高市
• 佐渡環境センター
  佐渡市

1. 次の(1)～(3)すべてに該当する場合
   1. 形質変更の対象となる土地の区域外へ土壌の搬出がない
   2. 形質変更に伴い、周辺への土壌の飛散・流出がない
   3. 形質変更に係る部分の深さが50cm未満
2. 営農行為（耕起、収穫等）であり、形質変更の対象となる土地の区域外へ土壌の搬出がない
3. 林業の作業路網の整備であり、形質変更の対象となる土地の区域外へ土壌の搬出がない
4. 鉱山関係の土地において行われる土地の形質変更

・土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図、断面図

[掘削、切土部分と盛土その他の形質変更部分が区別して表示されていること。また、平面図にあっては1/3,000～1/15,000程度の縮尺]

・登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面

[土地の形質の変更をしようとする者が当該土地の所有者等でない場合]

例

(1) 登記事項証明書
(2) 土地の売買契約書
(3) 土地の形質の変更の工事請負契約書等
(4) 公共施設の占有許可書
(5) 土地の所有者等の当該土地の形質の変更の実施についての同意書
(6) 機能を有している法定外公共物は、市町村の同意書

・地番と筆界が明記されている図面（法定外書類）

[掘削、切土、盛土その他の形質変更部分が合わせて表示されており、地番と対照できること。「土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図」と共通の図面でも構わない。地番と筆界が明記されている図面が下図となっていればよく、公図のほか、地積測量図、用地図等でも構わない。]

・地番土地の所有者等一覧表（法定外書類）

[参考様式第1]

・工程表（法定外書類）

[任意の様式]

・届出者から土地所有者等への説明記録等（法定外書類）

[任意の様式]

「1 登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面」で(1)登記事項証明書、(2)土地の売買契約書、(4)公共施設の占有許可書を添付する場合は、土地所有者等が土地の形質変更を承知している旨を確認するための以下のいずれかの書類
　ア 届出者から土地所有者等への説明の記録
　イ 土地所有者等の同意書

添付書類に関してご不明点がありましたら、当該土地が所在する県地域振興局環境センターまでご相談ください。