配置販売業許可申請書（既存配置販売業にかかるもの）

申請届出様式名

　配置販売業許可申請書

該当条文等

　旧薬事法第24条第1項、第30条、令第52条、規則第149条
　（平成18年改正薬事法附則第13条の規定による）

申請手続き届出の概要

　上記法律に基づき、配置販売業の許可を受けようとする際に申請するもの

受付場所

1. 県内の配置販売業者にあっては、配置販売業者の所在地を所管する保健所（新潟市内については、新潟市保健所）
2. 県外の配置販売業者にあっては、新潟県福祉保健部医務薬事課

受付期間

　配置販売業を行おうとする概ね2週間から1か月前
　（標準処理期間：15日）

提出書類

• 配置販売業許可申請書 [PDFファイル／67KB]
• 配置販売業許可申請書 [Wordファイル／16KB]

手数料等

　新潟県収入証紙29,000円分の貼付が必要

備考（申請にあたっての留意事項）

1　記載上の注意及び添付書類について

　申請書の記載及び添付書類の作成にあたっては、次の文書を参考にしてください。

記載上の注意(配置販売業許可申請書)（PDF形式　61キロバイト）

2　添付書類様式について

　添付書類のうち、様式が示されているものは次のとおりです。

• （1）診断書 [PDFファイル／68KB]
• （1）診断書 [Wordファイル／16KB]
• （2）疎明書 [PDFファイル／72KB]
• （2）疎明書 [Wordファイル／15KB]
  ※記載上の注意（疎明書）（PDF形式　40キロバイト）
• （3）配置販売業取扱品目表（PDF形式　18キロバイト）
• （3）配置販売業取扱品目表（Word形式　20キロバイト）
  ※記載上の注意（配置販売業取扱品目表）（PDF形式　37キロバイト）
• （4）配置販売業取扱品目書（PDF形式　18キロバイト）
• （4）配置販売業取扱品目書（Word形式　20キロバイト）
• （5）区域管理者雇用（勤務）証明書 [PDFファイル／53KB]
• （5）区域管理者雇用（勤務）証明書 [Wordファイル／15KB]