新潟県：ネットワーク参加協力団体等登録フォーム

【不法投棄監視県民ネットワーク参加協力団体等登録】

　　ネットワーク参加の登録をお願いします。（御記入のうえ、送信願います。）
　　※印は、参加者が団体の場合に御記入願います。
　　個人情報については、「新潟県個人情報保護条例」に基づき適正に管理を行い、他の目的に利用することはありません。

　〇以下の登録フォームに御記入のうえ、送信してください。

団体名又は氏名
代表者名※	団体の場合は代表者名を記入してください。
担当者名※	団体の場合は担当者名を記入してください。
住所
メールアドレス
電話番号
ファクシミリ
団体の活動（業務）概要※	団体の場合、活動（業務）概要を記入してください。
協力対象者の概数※	団体の場合は、協力対象者の概数を記入してください。
情報公開の可否	上記の情報を県が公開することについての貴方の意思の確認です。可不可