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新潟県ホーム の中の様式の中のポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物に関する届出書
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ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物に関する届出書

2016年01月04日

お知らせ

PCB廃棄物に関する届出書の様式が平成26年2月に変更されました。
「型式」欄には銘板に記載されている機器の型式(例:AF式、DF式等)を、「区分」欄は高濃度又は低濃度を記載してください。
 高濃度:1972年までに製造された機器で高濃度のPCBを含むもの。機器の銘板及びメーカーからの情報で判別できます。
 低濃度:非意図的にPCBが混入した絶縁油を使用した機器、低濃度(5,000mg/kg以下)のPCBに汚染された汚染物等

注1)高濃度機器の判別は下のリンクを参考にしてください。
注2)1973年以降に製造されたトランス等の電気機器は「低濃度」としてください。
注3)1972年までに製造された機器で、銘板で高濃度PCB含有が確認できない、かつ、絶縁油の分析を行っていない機器は「参考事項」欄に「区分不明」と記入してください。

届出書の説明と様式

1 PCB廃棄物の保管状況等届出書 <毎年度>

様式名 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)
内容 毎年、前年度の保管状況等について届け出る様式
届出に当たっての留意事項 新潟県内(新潟市を除く。)にPCB廃棄物を保管する事業者は、毎年6月30日までに届け出てください。
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)(PDF形式  206 キロバイト)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)(Word形式  132 キロバイト)

2 PCB廃棄物の運搬計画書 <PCB廃棄物の保管事業場を変更する場合(変更前)>

様式名 ポリ塩化ビフェニル廃棄物保管事業場変更運搬計画書
内容 PCB廃棄物の保管場所を変更する前に届け出る様式
届出に当たっての留意事項 PCB廃棄物の保管場所を変更する10日前までに届け出てください。
ポリ塩化ビフェニル廃棄物保管事業場変更運搬計画(PDF形式  80 キロバイト)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物保管事業場変更運搬計画(Word形式  39 キロバイト)

3 PCB廃棄物の保管場所の変更届出書 <PCB廃棄物の保管事業場を変更する場合(変更後)>

様式名 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書
内容 PCB廃棄物の保管場所を変更したときに届け出る様式
届出に当たっての留意事項 PCB廃棄物の保管場所を変更した事業者は、変更後10日以内に届け出てください。
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書(PDF形式  103 キロバイト)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管事業場の変更届出書(Word形式  26 キロバイト)

4 PCB廃棄物の承継届出書 <PCB廃棄物を承継(相続・合併・分割)する場合>

様式名 承継届出書
内容 PCB廃棄物保管事業者の地位を承継したときに届け出る様式
届出に当たっての留意事項 相続、合併、分割によりPCB廃棄物保管事業者の地位を承継した事業者は、承継後30日以内に届け出てください。
承継届出書(PDF形式  183 キロバイト)
承継届出書(Word形式  81 キロバイト)

5 PCB廃棄物の保管届出書 <PCB使用電気機器を中止するなど、PCB廃棄物を保管することとなった場合>

様式名 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管届出書
内容 PCB廃棄物を保管することとなった場合に届け出る様式
届出に当たっての留意事項 PCB廃棄物を保管することとなった場合は速やかに届け出てください。
毎年度、1のPCB廃棄物の保管状況等届出書を出されている場合も必要です。
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管届出書(PDF形式  125 キロバイト)
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管届出書(Word形式  53 キロバイト)

記入要領、記入例

記入要領(PDF形式  474 キロバイト)
記入例(PDF形式  268 キロバイト)

その他