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新潟県ホーム の中の教育・学習の中の臨時免許状申請書類(各様式)及び記入例
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臨時免許状申請書類(各様式)及び記入例

2014年02月07日
 臨時免許状(助教諭免許状)の申請に必要な各様式をWord及びPDFファイルでダウンロードできます。
 申請書類作成の際は、必ず、記入例をご確認ください。
 臨時免許状の記入例は、普通免許状の申請用の記入例とは異なります。
 書類に不備があると、授与までに通常よりお時間をいただくことになります。

○教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)
教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(Word形式  22 キロバイト)
教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(PDF形式  46 キロバイト)
【 記入例 】教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(PDF形式  62 キロバイト)

○履歴書(第2号様式)
履歴書(第2号様式)(Word形式  71 キロバイト)
履歴書(第2号様式)(PDF形式  178 キロバイト)
【 記入例 】履歴書(第2号様式)(PDF形式  197 キロバイト)

○誓約書(第3号様式)
誓約書(第3号様式)(Word形式  24 キロバイト)
誓約書(第3号様式)(PDF形式  14 キロバイト)

○実務に関する証明書(第4号様式)
実務に関する証明書(第4号様式)(Word形式  63 キロバイト)
実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  97 キロバイト)
【 記入例 】実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  174 キロバイト)
○有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)
有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)(Word形式  19 キロバイト)
有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)(PDF形式  19 キロバイト)

○教育職員免許状検定申請書(第6号様式)
教育職員免許状検定申請書(第6号様式)(Word形式  31 キロバイト)
教育職員免許状検定申請書(第6号様式)(PDF形式  32 キロバイト)
【 記入例 】教育職員免許状検定申請書(第6号様式)(PDF形式  65 キロバイト)
○人物に関する証明書(第8号様式)
人物に関する証明書(第8号様式)(Word形式  36 キロバイト)
人物に関する証明書(第8号様式)(PDF形式  74 キロバイト)
【 記入例 】人物に関する証明書(第8号様式)(PDF形式  63 キロバイト)

○身体に関する証明書(第9号様式)
身体に関する証明書(第9号様式)(Word形式  25 キロバイト)
身体に関する証明書(第9号様式)(PDF形式  32 キロバイト)

○臨時免許状申請理由書(第12号様式)
臨時免許状申請理由書(第12号様式)(Word形式  12 キロバイト)
臨時免許状申請理由書(第12号様式)(PDF形式  35 キロバイト)
【 記入例 】臨時免許状申請理由書(第12号様式)(PDF形式  86 キロバイト)
○実地の経験に関する証明書
 必要な場合は、下記担当までご連絡ください。

問い合わせ先

〒950-8570
新潟県教育庁義務教育課管理企画係 免許授与担当
℡(直通)025-280-5629
 (代表)025-285-5511 内線3849
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