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新潟県ホーム の中の教育・学習の中の申請書類(各様式)及び記入例
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申請書類(各様式)及び記入例

2019年04月16日
 申請に必要な各様式をWordかPDFファイルでダウンロードできます。
 提出書類一覧表をご確認の上、必要な様式のみダウンロードして下さい。

 注意事項と記入例は、「教員用」と「一般申請者用」とで分かれています。
※申請日時点で講師、非常勤講師、助教諭の方は、教員用となりますのでご注意下さい。
 申請書類作成の際は、必ず注意事項をよくお読み下さい。
 書類に不備があると、授与までに通常よりお時間をいただくことになります。

提出文書作成上の注意事項

教員用注意事項(PDF形式形式  98 キロバイト)
一般申請者用注意事項(PDF形式形式  101 キロバイト)

申請書類(各様式)


○教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)
教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(Word形式  22 キロバイト)
教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(PDF形式  27 キロバイト)
【 教員用記入例 】教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)(PDF形式  105 キロバイト)
【 一般申請者用記入例 】教育職員免許状授与等申請書(第1号様式)( 100 キロバイト)

○履歴書(第2号様式)
履歴書(第2号様式)(Word形式  71 キロバイト)
履歴書(第2号様式)(PDF形式  178 キロバイト)
【 教員用記入例 】履歴書(第2号様式)(PDF形式  79 キロバイト)
【 一般申請者用記入例 】履歴書(第2号様式)(PDF形式  63 キロバイト)

○誓約書(第3号様式)
誓約書(第3号様式)(Word形式  24 キロバイト)
誓約書(第3号様式)(PDF形式  14 キロバイト)

○実務に関する証明書(第4号様式)
実務に関する証明書(第4号様式)(Word形式  63 キロバイト)
実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  97 キロバイト)
【 記入例 】実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  138 キロバイト)
※学校栄養職員の方で、非常勤講師としての勤務経験により、栄養教育実習の単位を他の教職に関する科目の単位をもって振り替える場合、実務に関する証明書は、学校栄養職員としての証明と特別非常勤講師としての証明に分けて作成して下さい。
【 学校栄養職員用記入例 】実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  130 キロバイト)
【 特別非常勤講師用記入例 】実務に関する証明書(第4号様式)(PDF形式  131 キロバイト)

○有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)
有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)(Word形式  19 キロバイト)
有することを必要とする免許状(証)の写し(第5号様式)(PDF形式  19 キロバイト)
必ず、様式末尾に所属長から原本証明をもらって下さい。証明者がいない場合は、免許状の原本をこちらの様式の代わりに提出して下さい。(原本は免許交付時にお返しします。)

※保健師、管理栄養士及び栄養士免許証の写しについても、こちらの様式で提出して下さい。

○教育職員免許状検定申請書(第6号様式)
教育職員免許状検定申請書(第6号様式)(Word形式  29 キロバイト)
教育職員免許状検定申請書(第6号様式)(PDF形式  32 キロバイト)

○人物に関する証明書(第8号様式)
人物に関する証明書(第8号様式)(Word形式  36 キロバイト)
人物に関する証明書(第8号様式)(PDF形式  74 キロバイト)

○身体に関する証明書(第9号様式)
身体に関する証明書(第9号様式)(Word形式  25 キロバイト)
身体に関する証明書(第9号様式)(PDF形式  32 キロバイト)
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