新潟県内の市町村立小・中・養護学校及び県立特別支援学校に在職されていた方で、履歴（在職）証明書が
必要な方は、下記の書類をまとめて義務教育課宛にお送りください。
１ 申請書
下記の必要事項をＡ４の用紙に記入して作成していただくか、下記から様式をダウンロードしてご利用ください。
（内容は３つとも同じです。）
履歴及び経歴証明申請書（
PDF形式
37 キロバイト）
申請書には必要事項をもれなく記入してください。（記入もれがありますと発行に日数がかかる場合があります。）
※なお、氏名の後ろに押印を忘れずにお願いします。
［必要事項］ 履歴及び経歴証明申請書
１ 現住所
２ 氏名（旧姓） ※ふりがなをつけてください。
３ 生年月日
４ 使用目的
５ 部数
６ 退職年月日
７ 退職時所属校
８ 職名
上記のとおり証明願います。
日付（申請日）
氏名 ○印
電話番号（昼間連絡がつく番号）
新潟県教育委員会 様
２ 返信用封筒
お届け先の住所、あて名を記入し、切手を貼ってください。
お急ぎの場合は速達でご用意ください。（あて名の下に“行”をつけないでください。）
３ 手数料（退職者のみ）
１通につき新潟県収入証紙５００円分が必要です。
県外に居住されている方で収入証紙をお求めになりたい方に対しては、第四銀行県庁支店で
便宜を図っていますので、お尋ねください。
【第四銀行県庁支店】 〒950-0965 新潟市中央区新光町4-1 電話(025)285-7811
証紙が手に入らない場合は、定額小為替（郵便局で取り扱っています。）でお願いします。
なお、切手は換金できませんので、ご遠慮ください。
○新潟県収入証紙取扱金融機関
第四銀行・北越銀行・大光銀行・信用金庫・信用組合の新潟県内各本支店
第四銀行東京支店（東京都中央区日本橋・三越前）
新潟県出納局ホームページに詳しく載っていますので参考にしてください。
４ 証明してほしい様式がある場合は、その用紙
５ 【現職者のみ】 学校保管の履歴書のコピー（学校長の職印により原本証明したもの）
普通郵便でご請求の場合、証明がお手元に届くまで約１週間かかります。
その他、郵便事情により配達が遅れる可能性もありますので、日数には十分余裕をもってご請求ください。
《 あて先 》
〒９５０－８５７０ 新潟県教育庁義務教育課管理第１係
（専用郵便番号のため、住所は必要ありません）
電話 ０２５－２８５－５５１１（内線３８５５）
０２５－２８０－５６０２（直通）
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