県立がんセンター新潟病院の画像検査結果所見の見落とし事案について

下記の医療事故について、概要をお知らせします。

1　肝臓がんの見落とし案件

1. 患者　燕市在住の70歳代の男性
2. 経過
   • 平成26年9月、胃がん手術後の定期検査の際、肝臓がんの疑いがあったため、同年10月、MRI検査、PET-CT検査を実施。
   • 検査結果報告書には肝臓がんの所見が記載されていたが、主治医が確認せず、約11ヶ月間治療が開始されなかった。
   • 平成27年9月、定期検査時に見落としが判明し、患者さんに説明、謝罪。
   • 同年10月、肝臓がん切除術を実施し、退院。
3. 事故原因
   検査部門で検査予約日を電子カルテ上に入力した後、その検査結果所見の確認予定日を主治医が入力することで確認漏れを防止していたが、検査部門との連携ミスにより確認予定日が入力されず、所見を確認する機会を逸した。

2　腎臓がんの見落とし案件

1. 患者　新潟市在住の60歳代の女性
2. 経過
   • 平成27年3月、胃がん手術後の定期検査として血液検査、CT検査を実施。
   • CT検査結果報告書には腎臓がんの所見が記載されていたが、医師がCT検査結果所見を確認しなかったため、約6ヶ月間治療方針が決定されなかった。
   • 同年10月、検査結果報告書の一斉点検で見落としが判明し、患者さんに説明、謝罪。
   • 同年11月、患者さんと治療方針を相談し、経過観察とした。
3. 事故原因
   検査を依頼した医師が退職し、あらかじめ設定していた確認予定日に別の医師が検査結果所見の確認を行ったが、引き継ぎが不十分で、血液検査の確認のみを行い、CT検査結果所見の確認を行わなかった。

3　再発防止策

1. 検査部門との連携ミスによる検査結果所見の確認予定日の入力漏れを防止するため、全件主治医が検査予約日と検査結果所見確認予定日の入力を行う。
2. これまで定期的に出力された未確認リストをもって医療安全管理室が主治医に確認指示をしていたが、今後は、再度2週間後にリストを出力し、なお確認されていないものについて、各診療科の長が責任を持って確認し、主治医に指示を行う。

本件についてのお問い合わせ先

県立がんセンター新潟病院
飯塚事務長　025-266-5111