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県立中央病院の医療事故について

2015年05月22日
下記の医療事故について、概要をお知らせします。

1 患 者  上越市在住の80歳代の男性

2 経 過
(1) 平成24年10月、下咽頭がんの治療のため県立中央病院(耳鼻いんこう科)に入院。
(2) 同月、胃、食道等の併発を確認するため、内科で内視鏡検査を実施し、食道がんと診断。
(3) しかし、内科、耳鼻いんこう科いずれの医師も他科で治療が行われると考えたことから、下咽頭がんの治療のみが行われ、食道がんの治療が開始されなかった。
(4) 平成27年3月下旬、下咽頭がんの経過観察としてCT検査を実施した際に、食道がんの治療がされていないことが判明。
(5) 同年4月、患者さんに説明、謝罪。

3 事故の原因
(1) 内科医による主治医(耳鼻いんこう科医)への検査結果報告が不十分であり、また主治医は内科で治療が行われるものと誤認したため、いずれの医師も食道がんの説明、治療を行わなかった。
(2) 内科で実施した内視鏡検査を、電子カルテ上誤って「耳鼻いんこう科」と入力したため、内科で実施した場合に行われている内視鏡検査後のカンファレンスでの複数の医師による検査結果確認が行われなかった。

4 再発防止策
(1) 検査で異常が発見された際は、検査を実施した診療科が治療計画を立て、患者に説明することをマニュアル化し徹底する。
(2) 電子カルテの診療科の誤入力を防止するようシステム修正等を行う。
(3) 全診療科の内視鏡検査結果について、内科カンファレンスで確認を行う。


○本件についてのお問い合わせ先
県立中央病院 滝川事務長
 025-522-7711